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Principe
Cette aide consiste en une réduction forfaitaire sur le montant de la prime (ou cotisation) annuelle à payer à un organisme complémentaire de santé. L'organisme complémentaire peut être une mutuelle, une assurance, ou une institution de prévoyance, au choix du bénéficiaire.
La réduction est accordée par l'organisme complémentaire à réception d'une attestation adressée par l'assuré, qui l'a lui-même reçue de la caisse d'assurance maladie, après examen de son dossier.
Bénéficiaires
Toute personne qui dépasse de 20 % maximum le plafond de ressources de la CMU complémentaire, mais qui en remplit toutes les autres conditions d'attribution, peut bénéficier de cette aide.
Plafonds de ressources appliqués depuis le 1er juillet 2009
Nombre de personnes composant le foyer
Ressources des 12 derniers mois pour la métropole
1 personne
9 025 EUR
2 personnes
13 538 EUR (ou 11 281 EUR si la 2ème personne est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents)
3 personnes
16 246 EUR (déduire 2 256 EUR quand la personne de rang 2 est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents, ou déduire 1 354 EUR quand la personne de rang 3 se trouve dans cette situation)
4 personnes
18 953 EUR (déduire 2 256 EUR quand la personne de rang 2 est un enfant mineur en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents, ou déduire 1 354 EUR par personne de rang 3 ou 4 se trouvant dans cette situation)
Par personne supplémentaire, à partir de la cinquième personne
3 610 EUR (ou 1 805 EUR quand il s'agit d'une personne mineure en garde alternée, déclarée aux impôts à charge égale des 2 parents)
Démarche
Il convient de remplir l'un des formulaires Cerfa de demande, prévus pour traiter 2 types de situations, à savoir :
soit le formulaire intitulé "Couverture maladie universelle complémentaire et aide pour une complémentaire santé", destiné aux personnes souhaitant déposer en même temps une demande de CMU-C et en cas de doute sur leur éligibilité à ce premier dispositif, une demande à l'aide à la complémentaire santé,
soit le formulaire intitulé "Aide pour une complémentaire santé", destiné aux personnes certaines de ne pas pouvoir bénéficier de la CMU-C.
Ces 2 formulaires comprennent une déclaration de ressources du foyer pour les 12 derniers mois et la liste les pièces justificatives à joindre au dossier.
Le dossier est à adresser par courrier ou à déposer au guichet de la caisse d'assurance maladie, qui instruit la demande.
Décision d'attribution et remise d'un "chèque santé"
Après instruction du dossier, la caisse d'assurance maladie fait part de sa décision par courrier dans les 2 mois (l'absence de réponse passé ce délai vaut décision de rejet).
En cas d'admission à l'aide, la caisse adresse une "attestation de droit".
A noter : le nouveau modèle d'attestation délivré depuis janvier 2008, intitulé "attestation de droit à l'aide pour une complémentaire santé", est également désigné par souci de simplification : "chèque santé". Il est adressé à chacun des bénéficiaires du foyer âgé de 16 ans révolus.
Cette attestation de droit est valable 6 mois.
Attention ! Si la personne concernée n'a pas choisi d'organisme de couverture complémentaire santé au terme de ces 6 mois, un nouveau dossier de demande devra être déposé.
Durée d'attribution
L'aide est attribuée pour 1 an, renouvelable. Elle prend effet :
au moment de la date d'effet du contrat avec l'organisme complémentaire (exemple : le 1er jour du mois qui suit sa signature),
ou de la présentation de l'attestation de droit fournie par la caisse d'assurance maladie, pour les personnes qui bénéficient d'un contrat en cours.
Elle peut être suspendue ou résiliée en cas de non paiement des primes ou des cotisations.
Montant de l'aide
Le montant de l'aide varie selon l'âge du bénéficiaire.
Age du bénéficiaire au 1er janvier de l'année en cours
Montant de la réduction par an et par personne
Personne âgée de moins de 25 ans
100 EUR
Personne âgée de 25 à 49 ans
200 EUR
Personne âgée de 50 à 59 ans
350 EUR
Personne âgée de 60 ans et plus
500 EUR
Montants depuis le 1er août 2009.
Choix de l'organisme complémentaire maladie
Le bénéficiaire de l'attestation de droit est libre de choisir l'organisme complémentaire. Ce choix peut porter sur :
un contrat d'adhésion à une mutuelle régie par le code de la mutualité,
une souscription à un contrat d'assurance avec une entreprise régie par le code des assurances,
ou une souscription à un contrat d'assurance avec une institution de prévoyance.
A savoir : les contrats d'assurance complémentaire collectifs (proposés ou pris en charge dans le cadre du travail) sont exclus du dispositif. La réduction ne peut être accordée que dans le cadre d'un contrat individuel.
Démarches à effectuer pour le renouvellement de l'aide
La reconduction de l'aide n'est pas automatique. Il convient d'adresser un nouveau dossier de demande à la caisse d'assurance maladie entre 2 et 4 mois avant la date d'échéance des contrats des membres du foyer qui bénéficient de l'aide.
Un document précisant les dates de début et de fin de contrat fourni, le cas échéant, par chaque organisme complémentaire doit être joint au dossier.
Recours en cas de refus d'attribution
En cas de refus d'attribution de l'aide par la caisse d'assurance maladie, le demandeur dispose de 2 mois à compter de la date de la décision pour effectuer un recours gracieux devant la caisse et/ou devant la commission départementale d'aide sociale.
Le recours gracieux prolonge le délai du recours contentieux.
Voir aussi :
Dernière mise à jour : Août 2009
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