Service public

Ayant droit d'un assuré social : versement des prestations

Principe 

Lorsque le bénéficiaire de la couverture maladie-maternité dépend entièrement de l'assuré social dont il est ayant droit, les remboursements des frais sont effectués sur le compte de l’assuré.  

Lorsque le bénéficiaire, ayant droit "autonome", dispose d'une carte de bénéficiaire de l'assurance maladie à son nom propre, les remboursements des frais sont effectués sur son propre compte bancaire. 

Ayant droit dépendant d'un assuré social 

Pour un enfant, les prestations sont dues tant au père qu'à la mère qui en fait la demande (les deux parents pouvant le déclarer comme ayant droit). A défaut de demande exprimée par les deux parents, les prestations sont dues au premier parent qui effectue une demande de remboursement. Si l'un des deux parents cesse d'être assuré social, les prestations concernant l'enfant sont versées à l'autre parent. 

Pour les ayants droit autres que les enfants, un seul assuré est désigné par foyer pour bénéficier des remboursements d'assurance maladie maternité. Si cet assuré cesse d'ouvrir des droits aux prestations, la qualité d'ayant droit peut glisser sur un autre assuré social du même foyer, désigné d'un commun accord. A défaut, elle peut glisser sur le premier assuré du foyer qui effectue une demande de remboursement. 

Ayant droit "autonome" 

Tout enfant âgé de plus de 16 ans, bénéficiant de la qualité d’ayant droit d’un assuré social sans avoir le statut d’étudiant, peut demander à bénéficier d’une identification autonome et du remboursement de ses soins, à titre personnel, sur son propre compte bancaire. 

Il convient de s’adresser à l'organisme d'assurance maladie de l’assuré ouvrant droit à la couverture maladie et maternité. 

Dans les autres cas (conjoint(e), concubin(e), lié(e) par un PACS, cohabitant(e), ascendant-descendant-collatéral), l’ayant droit à la charge d’un assuré est systématiquement considéré par la caisse comme ayant droit autonome. 

L'organisme d'assurance maladie doit le notifier à l’intéressé qui peut refuser cette possibilité et continuer à dépendre de l'assuré. Dans ce cas, il convient d’adresser un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception à la caisse dans un délai d'un mois suivant la notification. 

Il est toujours possible ultérieurement, à l'issue du délai d'un an, de renoncer à cette qualité, ou au contraire de demander à en bénéficier. 

A noter :  la possibilité d'être ayant droit "autonome" est présentée automatiquement lors de l’inscription universitaire de tout enfant âgé de 16 à 20 ans, ayant droit d’un assuré social.  

 

Dernière mise à jour : Mars 2007