Service public

Complémentaire santé : définition

Principe 

L'adhésion à un contrat de complémentaire santé permet d'être mieux remboursé de ses dépenses de santé. 

L'assurance maladie prend en charge une partie des frais : c'est le régime de base. Le reste est à la charge du patient : le "ticket modérateur". 

En contrepartie de cotisations versées par le patient, le ticket modérateur peut être pris en charge par un organisme d'assurance en cas de souscription à un contrat. 

Le contrat de complémentaire santé n'est pas obligatoire. 

Dépenses prises en charge 

La complémentaire santé prend en charge les sommes laissées à la charge du patient pour : 

• les consultations et actes de médecine, 

• l'hospitalisation, 

• les médicaments. 

La complémentaire santé prend en charge au moins le montant du ticket modérateur prévu par la sécurité sociale, déduction faite des franchises, qui demeurent toujours à la charge du patient. L'organisme prend en charge à 100% du tarif de sécurité sociale.  

Le contrat peut prévoir la prise en charge des dépassements d'honoraires : il indique alors un remboursement à hauteur de 200 %, 300 %, ... du tarif de la sécurité sociale, c'est à dire 2 fois, 3 fois, le montant du ticket modérateur prévu par l'assurance maladie, dans la limite des frais réellement supportés par l'usager. 

Le montant de la prise en charge est particulièrement important pour les dépenses de prothèses dentaires, par exemple, pour lesquels les tarifs de sécurité sociale sont en-deçà du coût réel pour l'usager. 

Certains contrats peuvent prévoir le remboursement d'autres prestations (les consultations d'un psychologue, par exemple). 

Tarifs 

Les tarifs varient en fonction de l'importance des prestations proposées par le contrat. 

Délai de carence 

Certains organismes imposent un délai de carence : il s'agit d'une période pendant laquelle les dépenses de santé de l'usager ne sont pas prises en compte, et ne sont donc pas remboursées. Il peut être prévu notamment en début de contrat. Tous les organismes n'imposent pas de telles périodes. 

Organismes compétents 

Il est possible de signer un contrat complémentaire santé avec : 

• une mutuelle, 

• une société d'assurance, 

• une institution de prévoyance. 

Assurance individuelle et assurance collective 

L'assurance est individuelle lorsqu'elle est contractée par un particulier pour lui-même et, le cas échéant, ses ayants droit. 

Certains employeurs négocient avec un organisme pour proposer à leurs salariés une complémentaire santé plus avantageuse : c'est l'assurance collective. 

L'adhésion au contrat collectif peut être obligatoire dans l'entreprise. 

Il convient de se renseigner auprès du service des ressources humaines. 

 

Dernière mise à jour : Octobre 2009