Service public

Litige médical avec la sécurité sociale : expertise médicale

Principe 

Le recours à un médecin expert est obligatoire en cas de contestation d'une décision d'ordre médical relative à l'état de santé ou à la prise en charge thérapeutique d'une personne malade, victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.   

Initiative de la demande 

L'expertise peut être effectuée à la demande de l'assuré, de la caisse d'assurance maladie ou, en cas de contentieux, par décision de la juridiction concernée. 

Décisions susceptibles de motiver une expertise 

La contestation peut porter notamment sur : 

• un avis de fin de versement d'indemnités journalières lorsqu'un arrêt de travail n'est plus justifié du fait de la stabilisation de l'état d'un malade, 

• un refus d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée (ALD) ou assimilée, 

• les modalités de la prise en charge dans le cadre d'un protocole de soins, 

• un avis de consolidation ou de guérison à la suite d'un accident du travail, 

• un refus de rechute d'accident du travail. 

Démarche de l'assuré 

L'assuré doit adresser sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception, préciser l'objet de la contestation en joignant la copie de la décision contestée et indiquer le nom et l'adresse de son médecin traitant. 

A noter : la demande peut également être déposée contre récépissé au guichet de la caisse d'assurance maladie.  

Délais 

Cette démarche doit être effectuée dans un délai : 

• de 1 mois suivant la date de la décision contestée en cas de maladie, 

• de 2 ans suivant la date de la notification relative à un accident du travail ou à une maladie professionnelle. 

Désignation du médecin expert 

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par le médecin traitant de l'assuré et le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie. 

En cas de désaccord, il est désigné par le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales (DDASS). 

Le médecin expert désigné reçoit une demande d'expertise accompagnée d'un protocole établi par la caisse d'assurance maladie, définissant la mission exacte qui lui est confiée. 

L'examen médical 

A réception du protocole, l'expert convoque l'assuré pour un examen médical et informe son médecin traitant de même que le médecin conseil de la caisse, des lieu, date et heure de l'examen afin qu'ils puissent éventuellement y assister. 

L'examen doit être effectué dans les cinq jours suivant la réception du protocole : 

• soit au cabinet de l'expert, 

• soit au domicile de l'assuré, si celui-ci est dans l'impossibilité de se déplacer. 

Dans certains cas, l'expertise peut être réalisée de façon collégiale, par un comité de trois médecins comprenant le médecin expert, le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l'assuré. 

Rapport d'expertise 

L'expert communique aux parties intéressées ses conclusions motivées dans les 48 heures. 

Il établit ensuite, dans un délai de 1 mois à compter de la date de réception du protocole, un rapport complet qu'il dépose au contrôle médical de la caisse d'assurance maladie. Celle-ci se prononce au vu des conclusions de l'expert et notifie sa décision à l'assuré dans les 15 jours qui suivent. 

Frais d'expertise 

Les honoraires et les frais de déplacement du médecin expert et le cas échéant, du médecin traitant présent lors de l'examen médical sont à la charge de l'assurance maladie, de même que les examens prescrits à cette fin. Toutefois, la caisse peut demander le remboursement à l'assuré de ces frais auprès de la juridiction compétente, en cas de contestation manifestement abusive. 

En cas de désaccord persistant 

Si l'assuré conteste la notification de la décision prise par la caisse d'assurance maladie après recours à l'expertise médicale, il peut saisir la commission de recours amiable, puis, le cas échéant, engager une procédure auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). 

Ces voies de recours amiable et contentieux ne suspendent pas la décision prise par la caisse d'assurance maladie à la suite de l'expertise médicale. Cependant, après exécution des dites voies de recours, la décision peut être revue en plus ou en moins, c'est à dire au bénéfice ou aux dépends de l'assuré.  

 

Dernière mise à jour : Juin 2006