Service public

Couverture maladie universelle complémentaire : bénéficiaires

Bénéficiaires 

Les personnes dont les ressources sont faibles peuvent bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire, sous réserve : 

• de résider en France de façon stable, 

• et, si elles sont de nationalité étrangère, de séjourner en France de façon régulière (production d'un titre de séjour). 

Les bénéficiaires de l'allocation du RSA (ex-RMI) sont également couverts. 

Une démarche préalable de domiciliation est nécessaire pour les personnes sans domicile fixe ou stable. 

A savoir : pour l'examen des droits et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires à l'administration des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer.  

Les personnes concernées sont informées de la possibilité de ces échanges d'information. 

Conditions de ressources 

Cas général 

Les ressources mensuelles de l'intéressé doivent être inférieures à un plafond qui varie en fonction de la composition du foyer du demandeur et du nombre de personnes à charge.  

Le plafond s'applique à l'ensemble des ressources effectivement perçues au cours des 12 derniers mois précédant la demande, nettes des cotisations sociales obligatoires, de la CSG et de la CRDS. 

Les rémunérations d'activité peuvent faire l'objet d'un abattement de 30%, notamment en cas de chômage ou d'interruption de travail de plus de 6 mois pour maladie. 

Les revenus non salariés font l'objet d'une évaluation particulière. 

Les charges consécutives aux versements des pensions et des obligations alimentaires sont déduites des ressources. 

Admission d'office pour certains travailleurs non salariés 

Certains travailleurs non salariés percevant de faibles ressources mais ne pouvant pas encore les justifier (chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole, aide familiaux au sens du code rural, autres entrepreneurs dont le dernier chiffre d'affaire annuel hors taxes connu ne dépasse pasles limites fiscales du régime des micro-entreprises) peuvent bénéficier d'une admission d'office à la CMU-C prononcée par le préfet. 

Toute personne intéressée doit se renseigner auprès de la caisse d'assurance maladie (régime de base) à laquelle elle est rattachée. 

Prestations sociales exclues de l'évaluation des ressources 

Certaines prestations sociales ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources. Il s'agit de prestations versées : 

• de façon régulière comme l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) et ses compléments, 

• ou de façon ponctuelle, comme l'allocation de rentrée scolaire (ARS), 

• ou à titre exceptionnel, comme les aides et les secours versés par des organismes sociaux. 

Toutes les prestations visées sont énumérées dans le code de la sécurité sociale. 

Avantages en nature 

Les propriétés non productives de revenu sont considérées, en dehors du logement à titre principal, comme procurant un revenu annuel égal à : 

• 50% de leur valeur locative établie par l'administration fiscale lorsqu'il s'agit d'immeubles bâtis, 

• 80% de leur valeur locative établie par l'administration fiscale lorsqu'il s'agit de terrains non construits, 

• 3 % du montant des capitaux. 

Les avantages en nature, autres que ceux procurés par l'occupation du logement à titre principal, sont pris en compte pour évaluer les ressources du demandeur lorsqu'ils excèdent 509, 04 EUR , depuis le 31 janvier 2008. La même règle est appliquée aux libéralités servies par des tiers (exemple : aide financière apportée sans contrepartie par un proche).  

En ce qui concerne le logement occupé par le demandeur, il constitue un avantage (ou "forfait logement"), évalué forfaitairement en pourcentage du RSA (ex-RMI), à savoir : 

• entre 12% et 14% du montant forfaitaire du RSA selon la composition du foyer (ex-RMI), si le logement est occupé par un propriétaire qui ne bénéficie pas de l'aide personnalisée au logement (APL) ou s'il est occupé à titre gratuit ; 

• ou entre 12% et 16,5% du montant forfaitaire du RSA selon la composition du foyer (ex-RMI), lorsque l'occupation du logement donne lieu au versement de l'APL ou d'une allocation logement. 

Evaluation forfaitaire des éléments du train de vie 

Elle est réalisée dans le cas où l'organisme de sécurité sociale constate une disproportion marquée entre le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et les ressources déclarées dans le foyer, que ce soit lors de l'instruction d'une demande ou à l'occasion d'un contrôle. 

Les biens et les services du foyer sont alors évalués de façon forfaitaire pour la période des 12 mois précédant la demande, en fonction de leur valeur établie par l'administration fiscale ou par application d'un taux à leur valeur marchande. Dans ce cas, la valeur marchande est déterminée sur la base des montants garantis par contrat d'assurance, à défaut, de l'estimation particulière établie par un professionnel, à défaut, d'une référence issue d'une publication professionnelle faisant autorité ; le taux appliqué est établi en fonction de la catégorie dans laquelle se situe l'élément du patrimoine, ou du service ou de l'activité considérés. 

Exemple de biens pris en compte dans ce cas : appareils électro-ménagers, équipement son, hi-fi, vidéo, matériels informatiques : 80 % des dépenses lorsqu'elles dépassent 1 000 EUR .  

Exemple de services : clubs de sports ou de loisirs, droits de chasse : 80% du montant des dépenses. 

Information : les immeubles et les terrains non bâtis sont évalués dans ce cas à 100% de leur valeur locative établie par l'administration fiscale.  

Dispositions particulières à certains travailleurs non salariés 

Les travailleurs non salariés disposant de faibles revenus peuvent être admis d'office au bénéfice de la CMU-C, sous conditions. Sont concernés : 

• certains chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole, 

• certains aides familiaux d'exploitation ou d'entreprise agricole, 

• certains travailleurs indépendants. 

Il convient de se renseigner auprès la caisse d'assurance maladie du régime concerné. 

Comparaison de la somme issue de l'évaluation du train de vie et des ressources déclarées 

Si la somme des éléments du train de vie est supérieure ou égale à la somme de : 

• 2 fois le plafond de ressources de la CMU-C, 

• plus les rémunérations d'activité pouvant faire l'objet d'un abattement de 30% (voir plus haut), 

• plus les prestations sociales exclues des ressources (voir plus haut), 

alors, la disproportion entre les éléments du train de vie et les ressources déclarées est constatée. 

Elle peut entraîner, sauf situation exceptionnelle, la suspension, le report ou le refus d'attribution ou de renouvellement de la CMU-C. 

En cas de dépassement du plafond de la CMU-C 

Si ses ressources dépassent de 20 % au maximum le plafond, l'intéressé peut toutefois bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire (ou "aide à l'acquisition d'une complémentaire santé", ACS), consistant en une prise en charge partielle de la cotisation au contrat de complémentaire santé. 

Son montant varie selon l'âge, les ressources et la composition du foyer. 

Condition de résidence 

Principe 

L'intéressé doit résider en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer depuis plus de 3 mois, de façon ininterrompue. 

Exceptions 

Cette condition de résidence n'est pas exigée pour les personnes : 

• percevant une prestation familiale, l'allocation aux adultes handicapés (AAH), une allocation logement, l'aide personnalisée au logement, ou une prestation de vieillesse non contributive, 

• percevant le revenu de solidarité active (ex-RMI), ou une allocation de chômage, 

• bénéficiant de prestations d'aide sociale aux familles, aux personnes âgées ou handicapées, 

• percevant une prestation pour la garde des jeunes enfants, 

• inscrites dans un établissement d'enseignement, à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois, ou effectuant un stage dans le cadre d'accords de coopération, 

• affiliées à un régime de Sécurité sociale obligatoire au titre d'une activité professionnelle en France ou dans un DOM et pouvant attester que cette activité doit excéder une durée de trois mois, 

• qui ont le statut de réfugié, admis au titre de l'asile ou ayant demandé le statut de réfugié. 

Démarche préalable de domiciliation pour les personnes sans domicile stable (ou fixe) 

La domiciliation ou "élection de domicile" est à la fois un droit et une démarche préalable et obligatoire pour admettre les personnes "sans domicile stable" ou "sans domicile fixe" (SDF) au bénéfice de la CMU complémentaire. 

A noter : une fois réalisée, cette démarche est également valable pour toute autre demande de prestation sociale d'origine légale, réglementaire ou conventionnelle (à l'exception de l'aide médicale de l'Etat, AME).  

 

Dernière mise à jour : Juin 2009