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Dépôt de la demande
La demande est adressée au moyen d'un formulaire, à la caisse locale de l'organisme d'affiliation à l'assurance maladie de base. Il convient de faire une déclaration de ressources (à l'exception des bénéficiaires du RSA) et d'indiquer l'organisme choisi par l'assuré pour gérer sa complémentaire maladie. Elle doit comporter :
le dossier de demande de prise en charge, comprenant également une déclaration de ressources annuelles ( formulaire Cerfa n°12504*02),
le formulaire Cerfa n°11421*01, pour choisir l'organisme d'affiliation.
Si un membre du foyer souhaite être affilié à un autre organisme, il peut le demander au moyen du formulaire Cerfa n°11422*01 .
Pièces à fournir
Il convient de présenter les originaux ou de fournir une photocopie des justificatifs énumérés sur la dernière page du formulaire de demande.
A savoir : La caisse d'assurance maladie effectue des contrôles de déclarations des ressources auprès de l'administration des impôts, des organismes de sécurité sociale et d'indemnisation du chômage. En cas de réticence du demandeur à fournir les informations requises ou en cas de fausse déclaration intentionnelle, la décision d'attribution de la couverture complémentaire est rapportée. Cela entraîne l'annulation des adhésions ou des contrats souscrits auprès des organismes choisis par l'assuré et les membres de son foyer bénéficiaires.
Le dossier est à adresser ou à déposer à la caisse d'assurance maladie. En cas de difficulté ou de doute sur la manière de le remplir, il est possible de se faire aider en s'adressant au centre communal ou intercommunal d'action sociale (CCIAS).
Dernière mise à jour : Juin 2009
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