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Pour être remboursé
Lassuré doit adresser la feuille de soins, dûment complétée et signée, et le double de l'ordonnance à son centre de Sécurité sociale.
Il est dispensé de cette formalité lorsque son médecin utilise la feuille de soins électronique à la place de la feuille de soins papier. Dans ce cas, le médecin remplit la feuille de soins sur son ordinateur à l'aide de la carte vitale du patient puis l'envoie par un réseau informatique sécurisé aux organismes d'assurance maladie, qui procèdent au remboursement.
Précisions sur la feuille de soins
La feuille de soins remplie par le médecin rend compte des conditions de prise en charge de l'assuré et indique clairement si la consultation est faite :
dans le cadre du parcours de soins,
en accès direct (limité à certaines spécialités : ophtalmologue, gynécologue, psychiatre),
dans le cadre d'une situation d'urgence ou d'éloignement du domicile habituel,
ou hors parcours de soins.
Ce dernier cas autorise le médecin à pratiquer des dépassements d'honoraires et la caisse d'assurance maladie à minorer le remboursement.
Ordonnance bizone pour les affections de longue durée (ALD)
L'ordonnance utilisée pour les affections de longues durées (ALD) comprend deux zones distinctes :
une partie haute, correspondant aux consultations et traitements prévus dans le protocole de soins et pris en charge à 100%,
une partie basse, pour les consultations et maladies sans liens avec l'ALD, prises en charge selon la base de remboursement conventionnelle.
Protocole de soins
Ce formulaire en trois volets est rempli par le médecin traitant. Il définit :
l'ensemble des soins et des traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi d'une maladie de longue durée (ou "affection exonérante"),
les soins et les traitements pris en charge à 100% et ceux pris en charge au taux habituel,
les praticiens, avec leur spécialité, qui peuvent être consultés en accès direct dans le cadre de la prise en charge de cette maladie de longue durée.
Après accord du médecin conseil de l'assurance maladie, le médecin traitant remet au patient le volet qui lui est destiné, pour présentation à chaque consultation d'un autre professionnel prévu au protocole.
En cas de perte
En cas de perte de la feuille de soins ou si elle n'est pas parvenue à la caisse primaire d'assurance maladie, un duplicata (un double) du dossier est constitué, comprenant notamment une "déclaration sur l'honneur", dans un délai de 15 jours au moins et 90 jours au plus suivant la date d'élaboration de la feuille de soin perdue.
Relevé de remboursement
Le relevé de remboursement adressé par la caisse d'assurance maladie à l'assuré distingue les consultations dans le "parcours coordonné" des consultations "hors parcours coordonné".
Il précise également :
si le médecin consulté est en secteur 1 ou en secteur 2,
le prix payé,
la base de remboursement,
le taux de remboursement par l'assurance maladie,
la somme remboursée,
la participation forfaitaire de 1 EUR (déduite du remboursement de chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, ou de chaque acte de radiologie ou d'analyse de biologie médicale), obligatoirement à la charge de l'assuré.
Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en deux secteurs :
en secteur 1, le médecin pratique les honoraires fixés dans la convention, base du remboursement par l'Assurance Maladie. Il n'est pas autorisé à les dépassersauf exceptionnellement pour exigence particulière du patient (indiqué DE sur la feuille de soins, pour dépassement exceptionnel). En échange, l'Assurance Maladie prend en charge une partie de ses cotisations sociales ;
en secteur 2, le médecin pratique des "honoraires libres". Il est autorisé à dépasser le tarif officiel. Le montant du dépassement n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie, qui ne rembourse que la part correspondant au tarif officiel.
Dernière mise à jour : Avril 2009
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