Service public

Contenu du dossier médical

Avertissement sur la variabilité du contenu 

Le contenu d'un dossier de patient dépend à la fois des circonstances de la prise en charge de ce dernier et des règles d'organisation adoptées par l'établissement (avant 2002) ou par le professionnel de santé. 

Dans certains cas, le dossier peut ne refléter qu'un épisode de l'histoire du patient. Son contenu peut même être de nature à lui apporter une information partielle, rétrospective, voire dépassée sur son état de santé. 

Types de documents communicables 

Il s'agit notamment : 

• des résultats d'examen ; 

• des compte rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation ; 

• des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre ; 

• des feuilles de surveillance ; 

• des correspondances entre professionnels de santé. 

Types de documents non communicables 

Les documents mentionnant qu'ils contiennent des informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ou concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social) ne sont pas communicables. 

Détermination d'un contenu minimum depuis 2002 

La règle fixant le contenu minimum du dossier médical ne s'impose que depuis 2002. Elle s'applique aux établissements de santé, publics et privés. 

Les professionnels de santé libéraux sont simplement invités à suivre ce modèle. 

Composition du dossier dans les établissements de santé 

Depuis 2002, le dossier doit être structuré en trois parties : 

• la première partie doit contenir les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier ; 

• la deuxième partie doit contenir les informations formalisées établies à la fin du séjour ; 

• la troisième partie doit contenir le cas échéant, les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou qu'elles concernent de tels tiers. 

Les informations contenues dans cette troisième partie du dossier ne sont pas communicables. 

 

Dernière mise à jour : Juillet 2009