Service public

Remboursement des soins médicaux à 100 %

Principes 

Définition 

Lorsque le bénéficiaire de l'assurance maladie (assuré ou ayant droit) est pris en charge en totalité, il ne paie pas le ticket modérateur . Ses dépenses de santé sont remboursées par l'assurance maladie à 100 % du tarif conventionnel. Cependant certaines dépenses peuvent être exclues de l'exonération.  

Limites générales du 100% 

L'exonération du ticket modérateur, lorsqu'elle est accordée, ne s'applique pas : 

• aux dépassements autorisés (DA) pratiqués par les médecins du secteur 1 lorsque le patient ne respecte pas son plan de soins (suivi médical organisé par le médecin traitant) ou son protocole de soins (suivi médical spécifique aux affections de longue durée, ALD ) ;  

• à la partie des honoraires des praticiens conventionnés en secteur 2 (honoraires libre) qui excède le tarif conventionnel. 

Modalités particulières de la prise en charge à 100% 

Le bénéficiaire de l'assurance maladie peut être exonéré du ticket modérateur : 

• pour l'ensemble des soins à titre permanent (par exemple, dans le cas d'un grand invalide) ; 

• ou pour l'ensemble des soins à titre temporaire (par exemple, dans le cas d'une femme enceinte) ; 

• ou exclusivement pour les dépenses en lien avec une maladie ou une affection exonérante (le diabète, par exemple). 

Dans certains cas, les médicaments à vignette bleue peuvent être exclus de l'exonération du ticket modérateur. 

L'assuré exonéré du ticket modérateur peut l'être : 

• uniquement pour lui-même : c'est le cas par exemple d'une personne hospitalisée au-delà de 30 jours, 

• pour lui-même et ses ayants droit : en cas de maladie professionnelle ou d'accident du travail. 

Il convient de se renseigner sur le détail des dépenses exonérées ou non en fonction des situations, auprès de la caisse d'assurance maladie. 

Bénéficiaires 

Titulaires de certaines pensions ou rentes 

Sont concernés, les titulaires : 

• d'une pension ou d'une allocation versée en compensation d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle si le taux de la rente est inférieur à 66,6 %, 

• d'une pension d'invalidité, 

• d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité, 

• d'une pension de réversion, âgés de 55 à 60 ans et remplissant les conditions d'obtention d'une pension d'invalidité, 

• d'une pension militaire, 

• d'une pension ou d'une rente de vieillesse. 

Personnes ayant besoin de traitements lourds 

Sont concernées, les personnes devant recevoir : 

• des traitements pour soigner une affection inscrite sur la liste des ALD ; 

• des traitements longs et coûteux pour soigner une ALD hors liste (c'est à dire une maladie grave et invalidante nécessitant des traitements coûteux pour une durée prévisible supérieure à six mois), après accord du service médical de l'assurance maladie ; 

• des traitements ou soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois en raison de polypathologies invalidantes ; 

• ou subir un acte médical "lourd" (c'est à dire d'un coefficient égal ou supérieur à 50, ou d'un tarif égal ou supérieur à 91 EUR ) ;  

• ou être hospitalisée pour une durée supérieure à 30 jours. 

Bénéficiaires de soins dans un but contraceptif, procréatif, au cours de la maternité et du premier âge 

Sont concernés : 

• les personnes devant recevoir des soins pour le diagnostic et le traitement de la stérilité ; 

• les mineures non émancipées devant subir une interruption volontaire de grossesse (IVG) sans disposer du consentement de leur(s) parent(s) ; 

• les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour qui suit la date réelle de l'accouchement ; 

• les nouveaux nés hospitalisés ou admis en hospitalisation à domicile ou dans un établissement de soins dans les 30 jours qui suivent la naissance. 

Enfants et adolescents 

Sont concernés, les frais concernant : 

• l'hébergement en établissement d'éducation spécialisée et pour les traitements concourant à l'éducation des enfants et des adolescents handicapés ; 

• les soins dispensés aux enfants et adolescents victimes de sévices sexuels. 

 

Dernière mise à jour : Avril 2009