Service public

Paiement d'un ticket modérateur par l'assuré

Principe 

Définition 

Le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale. 

Majoration 

Le ticket modérateur est majoré lorsque l'usager consulte un médecin généraliste ou spécialiste sans y avoir été orienté par son médecin traitant. Dans ce cas, la sécurité sociale rembourse 30% au lieu de 70% du tarif de la consultation. 

Cette majoration sanctionne les cas de consultations hors parcours de soins .  

Pénalité visant à responsabiliser les assurés, elle ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire. 

Exonération 

Dans certains cas (par exemple les affections de longue durée), l'assurance maladie effectue une prise en charge à 100 %, dans la limite des tarifs remboursés par la sécurité sociale. 

Attention ! Cette exonération ne couvre jamais les dépassements pratiqués par les professionnels de santé en honoraires libres, ces dépassements restant à la charge de l'assuré ou de sa couverture maladie complémentaire.  

Exemple : consultation du médecin traitant généraliste 

Les honoraires payés par l'assuré ( 22 EUR , tarif conventionnel pour un généraliste depuis le 1er juillet 2007) constituent la base de remboursement de la sécurité sociale, qui applique un coefficient de prise en charge (70% pour les honoraires de ville, soit 15,40 EUR ). Après déduction de la participation forfaitaire de 1 EUR , l'assuré est réellement remboursé de 14,40 EUR .  

Dans cet exemple, la somme de 7,60 EUR à la charge de l'assuré représente le ticket modérateur.  

Participations forfaitaires 

Participation forfaitaire de 1 € 

La participation forfaitaire de 1 EUR est déduite du montant des remboursements d'assurance maladie pour chaque consultation ou acte, examen radiologique ou analyse biologique.  

La participation de 1 EUR est retranchée du remboursement de chaque acte, dans la limite de 4 EUR par jour et par professionnel.  

Limitée à 50 EUR par an et par personne, la participation de l'assuré ne peut pas être prise en charge par un organisme complémentaire de santé.  

Elle ne s'applique pas aux : 

• personnes de moins de 18 ans, 

• femmes enceintes, à partir du 6ème mois grossesse jusqu'au 12ème jour suivant l'accouchement, 

• bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide médicale de l’Etat. 

Participation forfaitaire sur les actes lourds 

Une participation forfaitaire de 18 EUR , à la charge de l'assuré, est applicable pour les actes médicaux d'un montant égal ou supérieur à 91 EUR ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Cette participation ne s'applique pas aux :  

• personnes atteintes d'une affectation de longue durée (ALD), 

• femmes enceintes, 

• nouveau-nés hospitalisés, 

• titulaires d'une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle, 

• titulaires d'une pension d'invalidité, 

• bénéficiaires de la CMU complémentaire. 

Ce forfait peut être pris en charge par les organismes complémentaires de santé, si la garantie le prévoit.  

Franchises 

Principe 

La franchise est une somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie sur les produits, actes et prestations. Un plafond annuel de 50 EUR par année civile et par patient est prévu ; il peut être doublé d'un plafond quotidien, adapté selon le type de prestation.  

La franchise ne s'applique pas aux : 

• ayant droits d'un assuré n'ayant pas atteint 18 ans au 1er janvier de l'année civile considérée, 

• bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, 

• femmes enceintes. 

Franchise sur les médicaments 

Elle s'applique à tous les médicaments. Son montant est de 0,50 EUR par boîte.  

La franchise sur les médicaments est soumise au plafond annuel global sans être limitée ni par jour, ni par ordonnance. 

Elle ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation. 

A noter : lorsqu'un médicament est prescrit pour une durée d'au moins 3 mois et qu'il est disponible dans un grand conditionnement (grande boîte), le pharmacien est tenu de délivrer le ou les médicaments dans ledit conditionnement.  

Franchise sur les actes d'auxiliaires médicaux 

Elle s'applique aux actes effectués par les professionnels suivants : 

• infirmiers, 

• masseurs-kinésithérapeutes, 

• orthophonistes, 

• orthoptistes, 

• pédicures-podologues. 

Son montant est fixé à 0,50 EUR par acte paramédical, plafonné à 2 EUR par jour, pour un même patient et un même professionnel.  

Exemple : dans le cas de soins délivrés à domicile par une infirmière et par un masseur-kinésithérapeute, ce plafond de 2 EUR s'applique pour chaque professionnel.  

La franchise ne s'applique pas aux actes délivrés au cours d'une hospitalisation. 

Franchise sur les transports sanitaires 

Elle s'applique à chaque trajet effectué, sous prescription médicale, par transport sanitaire en dehors des situations d'urgence. Cela concerne les trajets effectués en véhicule sanitaire léger (VSL), en ambulance et en taxi. 

Le montant de cette franchise est de 2 EUR par chaque trajet réalisé dans la limite de 4 EUR par jour.  

Récupération des sommes forfaitaires 

Lorsque le patient paie la prestation, la sécurité sociale calcule le montant des participations et franchises dues par l'usager. Elle déduit ce montant de son remboursement. 

Lorsque l'usager ne fait pas l'avance des frais (pris en charge à 100% dans le cas d'une ALD, par exemple), la sécurité sociale peut : 

• récupérer les sommes sur une prestation suivante : lors d'une prochaine consultation, non prise à 100% par exemple, sur des indemnités journalières ou une pension d'invalidité, 

• demander à l'assuré le remboursement des sommes dues au titre des franchises et participation forfaitaire. 

 

Dernière mise à jour : Juin 2009