Service public

Pénalités financières à la charge de l'usager

Principe 

En cas de non respect des règles de la sécurité sociale aboutissant à une fraude, l'auteur peut être condamné à une pénalité financière. 

La sanction peut notamment être prononcée en cas de : 

• inobservation des règles, aboutissant à la prise en charge ou au versement de prestations indues ou faisant obstacle au contrôle ou à la bonne gestion de l'organisme, 

• absence de déclaration d'un changement de situation (fin de la situation d'ayant droit, par exemple), 

• fausse déclaration, manœuvre visant à obtenir des prestations d'aide sociale, (fausse déclaration de revenus en vue d'obtenir la Couverture Maladie Universelle, CMU, par exemple), 

• refus de délivrer une information, manquements aux convocations, réponse incomplète ou abusivement tardive aux demandes de l'organisme. 

Personnes concernées 

Outre les professionnels et les établissements de santé, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière : 

• les bénéficiaires des régimes obligatoires, (régime général de la sécurité sociale, par exemple), 

• les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé, de l'AME, 

• les personnes impliquées dans une fraude en bande organisée, même si elles ne sont pas bénéficiaires de l'assurance maladie. 

Montant de la pénalité financière 

Le montant de la pénalité financière est fixé par le directeur de la caisse locale d'assurance maladie ayant versée les prestations en fonction de la gravité des faits reprochés. 

Attention : Ces montants sont majorés en cas de fraude manifeste (falsification de documents, utilisation de faux documents...).  

A savoir : Les organismes ayant versés des prestations de CMU complémentaire à tort peuvent également demander remboursement des sommes. Un calendrier d'échelonnement de la dette peut être conclu.  

Procédure 

Le directeur de la caisse locale d'assurance maladie adresse à l'auteur une mise en garde. Elle a pour but de prévenir que les faits qui lui sont reprochés sont susceptibles de faire l'objet d'une sanction financière s'ils devaient être à nouveau constatés dans un délai d' 1 mois . La mise en garde n'est pas obligatoire si :  

• une mise en garde avait déjà été adressée dans les 2 années précédentes pour les mêmes faits, 

• si le montant demandé ou versé indûment est supérieur à 1 419,50 euros (soit la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale au 1er janvier 2009). 

Si à l'issue du délai d'1 mois, les faits persistent, le directeur adresse une notification : elle informe des faits reprochés et du montant de la sanction financière encourue. La personne dispose d' 1 mois pour demander à être entendue ou présenter des observations écrites.  

A l'issue de ces échanges ou du délai d'1 mois, le directeur peut décider de : 

• ne pas poursuivre la procédure, 

• notifier un avertissement à l'usager, 

• fixer le montant définitif de la sanction financière, après avis d'une commission. 

Dans ce dernier cas, la notification de la décision est adressée à l'usager. Le paiement doit intervenir dans un délai d' 1 mois à réception de la notification.  

Si les délais de paiement ne sont pas respectés, l'auteur encourt une majoration de 10% du montant de la sanction.  

 

Voies de recours 

Les décisions du directeur de la caisse locale d'assurance maladie peuvent être contestées devant le juge administratif .  

Pour contester la demande de remboursement des sommes versées à tort en matière de CMU complémentaire ou le calendrier de remboursement, il convient de saisir la commission départementale d'aide sociale, située auprès de la DDASS. 

 

Dernière mise à jour : Août 2009