Service public

Assurance maternité : remboursement des soins

Qui bénéficie de l'assurance maternité ? 

L'assuré(e) et les membres de sa famille, à savoir : 

• la conjointe de l'assuré si elle ne bénéficie pas, de par son activité, d'une telle couverture, 

• la concubine ou toute personne qui vit maritalement ou qui est à la charge effective, totale et permanente d'un assuré depuis au moins un an, qu'elle soit ou non liée par un PACS, 

• jusqu'à seize ans : les enfants non-salariés, à la charge de l'assuré ou de son conjoint, qu'ils soient nés dans ou hors mariage, avec une filiation établie ou non, adoptifs, pupilles de la nation dont l'assuré est tuteur, ou enfants recueillis, 

• jusqu'à 18 ans : les enfants placés en apprentissage, 

• jusqu'à 20 ans : les enfants qui poursuivent leurs études ou qui, par suite d'infirmités ou de maladies chroniques, sont dans l'impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié. 

Autres bénéficiaires de certaines prestations 

Les soins sont remboursés pour les bénéficiaires (et leurs ayants droit) de certaines allocations ou aides, telles que : 

• l'allocation de présence parentale ou le congé de présence parentale, 

• l'aide à la création ou reprise d'entreprise, sous réserve d'en faire la demande, 

• une pension ou une rente de vieillesse, ou une pension de réversion, sous réserve de n'exercer aucune activité professionnelle.  

Par ailleurs, plusieurs situations de maintien des droits aux prestations en nature sont prévues pour les ayants droit : en cas de décès de l'assuré, en cas de divorce etc. Dans tous les cas, il importe de se renseigner auprès de la caisse d'assurance maladie. 

Admission d'office 

Toute personne, qui déclare auprès d'une caisse primaire d'assurance maladie ne pas bénéficier des prestations en nature des assurances maladie et maternité, est affiliée sans délai, au titre de la couverture maladie universelle, au régime général sur justification de son identité et de sa résidence stable et régulière. Elle bénéficie alors immédiatement des prestations en nature de ce régime. La caisse saisit ensuite, s'il y a lieu, l'organisme compétent pour affilier la personne en cause au régime dont elle relève.  

Les personnes qui, au moment de la demande, sont sans domicile fixe doivent élire domicile auprès d'un organisme agréé à cet effet : soit auprès d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale, soit auprès d'une association. 

Etendue de la couverture de l'assurance maternité 

L'assurance maternité couvre l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils ou d'hospitalisation, en rapport ou non avec la grossesse, l'accouchement ou les suites de l'accouchement pendant une période déterminée. 

Durée de la couverture 

Cette prise en charge globale au titre de l'assurance maternité débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine douze jours après l'accouchement. (Période en vigueur à compter du 1er janvier 2005). 

Dans le cas d'un accouchement prématuré intervenant avant les quatre mois précédant l'accouchement, la période d'assurance maternité débute à la date de l'accouchement et se termine douze jours après. 

Durée étendue pour les examens obligatoires avant et après l'accouchement 

Les examens obligatoires prescrits dès la déclaration de grossesse, huit semaines après l'accouchement et, sous réserve de l'accord préalable de la caisse, les séances de rééducation abdominale sont également pris en charge par l'assurance maternité. Il en va de même pour certains examens de surveillance liés à des risques particuliers. 

 

Dernière mise à jour : Janvier 2005